Erklärung Kombinationsleistung
Die ganzheitliche Pflege von Menschen soll möglichst individuell und bedürfnisgerecht gestaltet werden. Ein wichtiger Schritt in dieser Richtung ist die Erbringung einer kombinierten Pflegeleistung. Erst in zweiter Linie geht es darum, die Pflegekassen, das Pflegepersonal und die Angehörigen zu entlasten.
Zwei Säulen sind die Basis der Kombinationsleistung in der Pflege:
- Pflegegeld zur finanziellen Absicherung Ihrer Grundpflege
- ambulante Pflegesachleistungen
Im Unterschied zu der alleinigen Inanspruchnahme von Pflegegeld ODER getrennt davon Pflegesachleistungen für die Versorgung durch Pflegepersonal ermöglicht Ihnen die Kombinationsleistung die sinnvolle Zusammenführung von Pflegegeld UND Pflegesachleistungen. Erfahren Sie Wissenswertes zum Thema Pflegesachleistungen in Verbindung mit der Kombinationsleistung.
Vorteile der Kombinationsleistung
Im Alltag zeichnet sich häufig eine Überforderung von Angehörigen, die eine Pflege übernommen haben, ab. Zielstellung der Kombinationsleistung ist daher eine mentale und zeitliche Entlastung der jeweiligen nicht-professionellen Pflegepersonen. Darüber hinaus wird durch die Kombinationsleistung die Pflege und die Versorgung zu pflegender Personen in Abwesenheit der Angehörigen garantiert. Während dieser Dauer bleiben Sie als Pflegebedürftiger in ihrer gewohnten Umgebung.
Pflegende Privatpersonen gewinnen außerdem mehr Freiräume, um sich weniger belastenden Pflegeaufgaben (Betreuung, Gemeinsamkeit) zu widmen. Die Mehrheit der Anspruchsberechtigten schöpft die kompletten Pflegesachleistungen innerhalb der Kombinationsleistungen nicht aus. Das heißt, dass ein zusätzliches Pflegegeld anteilig bewilligt werden kann.
Befindet sich ein pflegerisches Fachpersonal täglich, innerhalb der Pflegesachleistungen, mit den Angehörigen in unmittelbarem Kontakt, verbessert sich die Kompetenz dieser Privatpersonen. Dieser Aspekt resultiert von der indirekten Vermittlung von Wissen.
Pflegesachleistungen und Vorteile für die zu Pflegenden
Der Begriff der Pflegesachleistung ist im § 36 SGB XI geregelt. Inhalt der Pflegesachleistungen sind alle von geschultem Pflegepersonal (ambulante beziehungsweise mobile häusliche Pflegeanbieter) erbrachten Hilfen. Weitere Bestandteile der Pflegesachleistungen sind die Nacht- und Tagespflege. Diese pflegerischen Maßnahmen stehen für alle pflegebedürftigen Personen der Pflegegrade 2, 3, 4 und 5 offen.
Pflegesachleistungen umfassen die anfallenden Kosten bis zur sogenannten höchsten Summe der Sachleistungsansprüche, die dem jeweiligen Pflegegrad angemessen sind.
Arten von Pflegesachleistungen in der Kombinationsleistung
Viele Menschen gehen bei Sachleistungen davon aus, dass es sich um rein materielle Zuwendungen oder um Hilfsmittel handelt. Das ist nicht richtig, denn mit Pflegesachleistungen sind alle Dienstleistungen gemeint, die durch professionelle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Pflegediensten durchgeführt werden.
Der Umfang der Pflegesachleistungen richtet sich nach ihrem persönlichen Bedarf. Dafür werden Ihre aktuellen Ressourcen und Defizite zuvor genau eingeschätzt. Daraus ergibt sich eine genau auf Ihren individuellen Bedarf abgestimmt Pflege und Unterstützung. Zielstellung dabei ist, eine gewisse Selbstständigkeit der zu Pflegenden beizubehalten und noch vorhandene Fähigkeiten und Fertigkeiten zu fördern.
Pflegesachleistungen werden grob in die Grundpflege und in die hauswirtschaftliche Versorgung unterteilt. Im Rahmen der Grundpflege erbringen die Pflegekräfte spezielle Hilfen bei der Ausführung der Körperpflege sowie bei der Bewegung (Mobilität) und der Ernährung.
Pflegesachleistungen im Einzelnen
- Was bedeutet eine grundpflegerische Versorgung?
Jeder Mensch betreibt täglich eine Körperpflege. Diese kann unter Umständen durch psychische und körperliche Einschränkungen nicht mehr in ausreichendem Umfang allein geleistet werden. Beispielsweise nach einer einseitigen Lähmung durch einen Schlaganfall oder durch eine demenzielle Erkrankung. Aus diesem Grund übernehmen die professionellen Pfleger und Pflegerinnen verschiedene pflegerische Handlungen.
Die pauschale „Übernahme“ ist im Zusammenhang mit der Grundpflege nicht ganz exakt, da es mehrere Varianten gibt. Neben der Beaufsichtigung, der Unterstützung und der Anleitung kann es sein, dass zu Pflege eine teilweise oder anteilige oder sogar eine vollständige Übernahme benötigen. Welche dieser Formen letztendlich angebracht ist, ergibt sich aus der Notwendigkeit der vorhandenen eigenen Aktivitäten.
- Was beinhaltet die Grundpflege?
Die pflegerischen Tätigkeiten innerhalb der Grundpflege beziehen sich auf:
- die Körperpflege
- die Mobilität
- die Erledigung der Toilettengänge
- die Ernährung
- das An- und Auskleiden
Inwieweit Fachpersonal agieren muss, wird durch den Zustand des zu Pflegenden bestimmt. In der Praxis gestaltet sich das folgendermaßen:
Pflegesachleistungen Mobilität können beispielsweise aus der Hilfe zum Stehen oder Steigen von Treppen, dem Lagern von bettlägerigen Menschen oder dem Transfer vom Bett in den Rollstuhl, mit dem Rollstuhl und dem Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette bestehen.
Das Erbringen der Körperpflege bedeutet möglicherweise eine Anleitung bei der Mund- und Zahnpflege, der kompletten Übernahme der Rasur, des Duschens, Waschens oder Badens. Häufig werden professionelle Pflegekräfte beim Wechsel von Inkontinenzmaterial sowie beim Toiletten- und Kontinenztraining tätig.
Pflegesachleistungen werden nach § 45a Absatz 4 des SGB XI gleichfalls für alltagstypische und gewohnte Aktivitäten gewährt, die nicht innerhalb der Wohnung stattfinden (Einkäufe, Begleitung zu Ämtern und Ärzten) sowie Hilfe im Haushalt. Auf diese Maßnahmen können laut Pflegekasse etwa 40 Prozent der gesamten Pflegesachleistungen entfallen. Die obere Deckelung der Kombinationsleistung ist der jeweilige Pflegegrad, den ein Pflegebedürftiger besitzt.
Zusammenfassend kommen zu den üblichen Pflegesachleistungen daher Maßnahmen wie:
- § 37 SGB V häusliche Krankenpflege (wird von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen)
- Begleitung und Hilfe bei der Vermittlung spezieller Dienstleister (beispielsweise „Essen auf Rädern“, Fußpflege)
- Versorgung im hauswirtschaftlichen Bereich (Mahlzeiten zubereiten, Reinigungstätigkeiten, Einkäufe erledigen) hinzu.
Eine genaue Übersicht über alle Pflegesachleistungen finden Sie in einem Pflegesachleistungen-Katalog des Bundesministeriums für Gesundheit. Über diese detaillierte Aufstellung verfügen alle Pflegekassen.
Kombinationsleistungen – formelle Abwicklung
Grundsätzlich steht die Kombinationsleistung allen zu Pflegenden der Pflegestufe 2 zu. Der finanzielle Beitrag wird demnach entsprechend Ihres Pflegegeldes bemessen.
. Der von den Pflegekassen verfügbare Betrag für Pflegesachleistungen Pflegestufe 2 beträgt derzeit 344,50 Euro.
. Der Betrag für Pflegesachleistungen Pflegestufe 3 liegt bei 649 Euro.
. Der Betrag steigt für die Pflegestufe 4 auf 806 Euro.
. Zu Pflegende mit dem Pflegestufe 5 haben einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegesachleistungen für maximal 997,50 Euro.
Hinzu kommt das jeweilige Pflegegeld. Pflegegeld und Pflegesachleistung stellen gemeinsam die Kombinationsleistung dar. Einem zu Pflegenden mit der Pflegestufe 3 stehen beispielsweise 272,50 Euro Pflegegeld plus 649 Euro für Pflegesachleistungen zu.
Die Höhe des Pflegegeldes reduziert sich prozentual um die Kosten, die für die Pflegesachleistungen anfallen. Ist der Bedarf an Pflegesachleistungen innerhalb der Kombinationsleistung höher als die gesetzlichen Grenzen, fallen die Kosten nach dem sogenannten TEILKASKOPRINZIP auf den zu Pflegenden zurück. Menschen, die ein Pflegefall sind und kein ausreichendes Einkommen haben, ist die Kostenübernahme über die Sozialhilfe nach dem § 61 SGB XII geregelt.
Schöpfen Sie als anspruchsberechtigter Pflegebedürftiger die Pflegesachleistung nicht in vollem Ausmaß aus, kann Ihnen unter bestimmten Bedingungen sozusagen ein zusätzliches Pflegegeld gezahlt werden. Berechnungsbasis ist der Prozentsatz, innerhalb dessen die zustehende Pflegesachleistung nicht in Anspruch genommen wurde.
Pflegesachleistungen werden durch die Dienstleister, die ambulanten Pflegeeinrichtungen, unmittelbar mit der Pflegekasse abgerechnet. Beträge für die Erstattung der Pflegesachleistungen durch die Pflegekassen liegen immer über denen des Pflegegeldes. In Abhängigkeit von dem durch die Pflegekassen genehmigten Umfang der Pflegesachleistung kann sich diese zum Beispiel bei Pflegegrad 3 bei einem Betrag von 1.363 Euro bewegen.
Das würde konkret bedeuten:
Trifft auf Sie der Pflegegrad 5 zu, dann verbrauchen Sie vielleicht tatsächlich einen Betrag von monatlich 798 Euro für Sachleistungen. Der Höchstbetrag für Sie läge jedoch bei 1995 Euro. Sie nahmen demnach lediglich 40 Prozent von 100 Prozent Sachleistungen in Anspruch. Damit bleibt noch ein Rest von 60 Prozent als Differenz. Diese wird Ihnen als Pflegegeld in Höhe von 540,60 Euro zugestanden.
Gesetzliche Regelungen bei Pflegesachleistungen – Kombinationsleistung
Die Kombinationsleistung muss nicht ausschließlich von einem zugelassenen professionellen Pflegedienst gewährleistet werden. Sie kann auch ausschließlich von Angehörigen oder von Angehörigen und Pflegediensten gemeinsam umgesetzt werden. Unter dieser Voraussetzung können Sie über lange Zeit in ihrem gewohnten häuslichen Umfeld bleiben. Deshalb wird die Kombinationsleistung der häuslichen Pflege zugeordnet.
Eine von der Pflegekasse festgelegte prozentuale Aufteilung von Pflegesachleistungen und Pflegegeld ist immer für ein halbes Jahr festgelegt. Diese sogenannte Bindefrist trifft nicht für Pflegebedürftige zu, die ENTWEDER Pflegegeld ODER Pflegesachleistungen beanspruchen.
Treten Veränderungen Ihres persönlichen Zustandes ein, aus denen sich ein erhöhter Aufwand der Pflegesachleistungen ergibt, können Sie eine vorzeitige Korrektur der Entscheidung bei Ihrer Pflegekasse anstreben. Diese fundamentiert auf der schriftlichen Dokumentation des Pflegedienstes über die erbrachten Leistungen.
Hat sich Ihr Zustand verbessert, sodass weniger Pflegesachleistungen notwendig wurden, ist eine nachträgliche Auszahlung des nicht beanspruchten Betrages im Rahmen eines erhöhten Pflegegeldes zu erwarten.
Haben Sie als Pflegebedürftiger den Pflegegrad 2, 3, 4 und 5, dann können Sie Pflegesachleistungen oder einfach Sachleistungen über einen ambulant tätigen Pflegedienst erhalten. In welcher Höhe dieser von Ihrer Pflegekasse übernommen wird, hängt von Ihrem Pflegegrad ab. Erweitern Sie die Pflegesachleistungen durch zusätzliches Pflegegeld, dann nutzen Sie die Kombinationspflege.
Einfluss der Pflegesachleistung auf die Kombinationspflege
Möchten Sie sich einen kurzen Überblick über die Berechnung der Kombinationsleistung oder Kombinationspflege verschaffen, nutzen Sie die nutzerfreundlichen Rechner im Internet.
Sie können auf der Grundlage folgender Darstellung die Höhe der Kosten für die Kombinationspflege und damit Ihr Pflegegeld in diesem Fall auch selbst berechnen.
Der Betrag für die Kombinationspflege wird nach der von Ihnen genutzten Pflegesachleistung festgestellt. Als Ergebnis wird erhalten Sie den prozentualen Teil des Ihnen zustehenden Pflegegeldes.
Ein gut nachvollziehbares Berechnungsbeispiel:
Möglicherweise ist Ihnen der Pflegegrad 3 zuerkannt. Die Grundpflege hat der ambulante Pflegedienst übernommen. Ihre Frau kümmert sich um alle weiteren Versorgungen. Im Rahmen Ihrer Pflegestufe nutzen Sie 689 Euro an Pflegedienstleistungen insgesamt.
Laut der Gesetzgebung haben Sie einen Anspruch auf:
- 1.298 Euro Pflegesachleistungen ODER 545 Euro Pflegegeld. Der ambulante Pflegedienst stellt der Pflegekasse für die bei Ihnen gewährleistete Pflege 689 Euro in Rechnung. Das entspricht in etwa 53 Prozent der Pflegesachleistungen von 1.298 Euro. Offen sind nun 100 Prozent Pflegesachleistung Kombinationspflege minus 53 Prozent (von Ihnen tatsächlich ausgeschöpft) gleich 47 Prozent Rest, den Sie noch ausschöpfen könnten.
- Diese 47 Prozent können Sie in Form von Pflegegeld zurückbekommen. Das wären ungefähr 256 Euro.
Mitwirkung von Pflegebedürftigen
Wichtig für Sie und Ihre Angehörigen ist, dass Sie sorgfältig auf die vom Pflegedienst dokumentierten Leistungen achten. Jede Tätigkeit, die in die Abrechnung mit der Pflegekasse einfließt, muss von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern aufgelistet und von Ihnen vor der Abrechnung unterzeichnet werden. Pflegedienste dürfen nicht erbrachte Maßnahmen nicht abrechnen. Außerdem verringert sich bei Ihnen automatisch das Pflegegeld, je größer der Leistungsumfang des Pflegedienstes ist. Deshalb sollten Sie darauf schauen, ob nicht ungerechtfertigt nicht erbrachte Leistungen in der Dokumentation erscheinen. Lassen Sie sich und Ihren Angehörigen die Dokumentation erklären. Sie zeichnen letztendlich mit Ihrer Unterschrift für die wahrheitsgemäße und richtige Abrechnung und sichern sich somit ihr rechtmäßig zustehendes Pflegegeld.
Pflegedienste, die nicht exakt und ehrlich abrechnen, sind sehr selten. Aber es gibt sie. Sie haben ein Recht auf eine Kopie der Abrechnung und können rückwirkend laut § 108 SGB XI anderthalb Jahre (18 Monate) eine Einsicht in die Kostenaufstellung verlangen.
Thema UMWANDLUNGS- oder UMWIDMUNGSANSPRUCH Pflegesachleistung
Im Zusammenhang mit der Pflegesachleistung und der Kombinationspflege sollen Sie an dieser Stelle auf den Begriff UMWANDLUNGSANSPRUCH aufmerksam gemacht werden.
Dabei handelt es sich um dasselbe Prinzip der Inanspruchnahme von nicht ausgeschöpften Pflegesachleistungen in Form von Pflegegeld. Es geht beim Umwandlungsanspruch lediglich um die Umwandlung nicht genutzter Pflegesachleistungen in sogenannte BETREUUNGS- oder ENTLASTUNGSLEISTUNGEN in Geld. Diesen Betrag können Sie zur Entlastung privater Pflegepersonen einsetzen.
Der Umwandlungsanspruch steht Ihnen monatlich zu. Die Höhe der Betreuungs- und Entlastungsleistungen richtet sich nach dem Pflegegrad beziehungsweise dem damit verbundenen Pflegesachleistungsbetrag und der anteiligen Ausnutzung. Die Höhe des Umwandlungsanspruchs darf nach § 45 a Absatz 4 SGB XI 40 Prozent nicht überschreiten.
Folgende Voraussetzungen für die Bewilligung des Umwandlungsanspruchs sollten Sie erfüllen:
- Pflege erfolgt in Ihrer Wohnung oder Ihrem Haus
- Es liegt bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 2 vor.
- Sie haben die monatlichen Pflegesachleistungen komplett in Anspruch genommen.
- Ihre Pflegeleistungen setzen sich aus Pflegesachleistung oder Pflegegeld oder Kombinationsleistung (Pflegesachleistung plus Pflegegeld) zusammen.
Anschaulich ist folgendes Beispiel:
Mit der Pflegestufe 3 wird der höchstmögliche Anspruch mit 100 Prozent vorausgesetzt. Bei einer von Ihnen ausgeschöpften Pflegesachleistung von 65 Prozent ergibt sich eine Umwandlungsrate von 35 Prozent. In Geld ausgedrückt, bedeutet das eine Pflegesachleistung von 1.363 Euro bei Pflegegrad 3 minus 885, 95 Euro ergibt einen Umwandlungsanspruch von 477,05 Euro.
Erreichen Sie den höchstmöglichen Betrag von 1.363 Euro an Pflegesachleistungen nicht, dürfen Sie auch ein Pflegegeld dafür erhalten. Grundlage ist in diesem Fall, dass Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Kombinationsleistung gestellt haben.
Leistungen für Betreuung und Entlastung
Unter diese Rubrik fallen unter anderem:
. Dienstleistungen ( zur Alltagsunterstützung (Anbieter müssen eine Zulassung nach geltendem Landesrecht besitzen).
Sie können sich beispielsweise an Dienstleister wenden, die Ihnen Pflege- und Alltagsbegleiter stellen, einen haushaltsnahen Service anbieten oder Gruppenaktivitäten veranstalten.
. Kosten für die Gewährleistung Ihrer Tages- und Nachtpflege sowie für Investitionen (Treppen- oder Badewannenlift, Unterkunft, Fahrtkosten)
. finanzielle Aufwendungen für die vorübergehende Kurzzeitpflege
Hinter Angeboten zur alltäglichen Unterstützung verbergen sich überwiegend Dienstleistungen der Kategorie „niedrigschwellige Betreuungsangebote“. Diese sind insbesondere Pflegebedürftigen mit einer demenziellen Erkrankung zu empfehlen.
Wann lohnt sich die Überprüfung der Pflegesachleistung?
Pflegegeld und Pflegesachleistung stehen in einer Wechselwirkung zueinander. Sind Sie in der vergangenen Zeit ausschließlich durch Pflegesachleistungen versorgt worden, kann es sein, dass Sie den Ihnen zustehenden Betrag in Wahrheit nicht vollkommen ausgeschöpft haben. In diesem Fall ist die Antragstellung auf eine Kombinationsleistung sinnvoll. Online finden Sie dazu passende Musteranträge.
Fazit: Die Kombinationsleistung aus Pflegegeld und Pflegesachleistungen kommt Ihnen als pflegebedürftige Person unmittelbar zugute. Sie trägt zu einer Qualitätssteigerung in der Pflege bei und stellt eine verlässliche finanzielle Absicherung dar. Nehmen Sie dazu gern die Beratungsangebote der Pflegedienste und der Pflegekasse wahr.
